درمان مشکلات خواب

درمان اختلال خواب

اختلالات خواب چیست و چگونه درمان می شود؟

 بسیاری از افراد ممکن است به دلیل مسافرت ، بیماری ، استرس در هنگام خواب دچار مشکل شوند،که در طول زمان برطرف می شود اما اگر این مشکل در زندگی روزمره اختلال ایجاد کند، دچار اختلال خواب شده ایم.

به طور کلی، هر فردی باید ۷ الی ۸ ساعت مفید در طول شبانه‌روز به مغز خود استراحت بدهد و بخوابد؛ وقتی ساعت و میزان خواب شبانه به هم می‌ریزد، پای اختلال خواب و عوارض آن به زندگی باز خواهد شد.

اختلالات خواب، شرایطی هستند که بر توانایی خوب خوابیدن به‌طور منظم تأثیر می‌گذارند، این اختلالات چه در اثر یک مشکل سلامتی ایجاد شوند، چه به‌خاطر استرس بیش‌ازحد باشد، روزبه‌روز شایع‌تر می‌شوند.طبیعی است که فرد برخی از شبها در هنگام خواب با مشکل روبرو شود، اما طبیعی نیست که مرتباً شبها از خواب بیدار شود و یا در طول روز احساس خواب آلودگی کنید.

اختلالات خواب ، زیاد یا کم خوابیدن، پریدن از خواب، نرفتن به مرحله خواب عمیق و سخت به خواب رفتن است. با توجه به نوع اختلال خواب، افراد ممکن است به‌سختی به‌خواب بروند و در طول روز به‌شدت احساس خستگی کنند. کمبود خواب می‌تواند روی انرژی، خلق‌وخو، تمرکز و سلامت کلی تأثیر منفی بگذارد.

یکی دیگر از دلایل و علتهای اختلال در خواب استرس و اضطراب می باشد. معمولا استرس و اضطراب تاثیر منفی و بدی روی روند خواب می گذارند و خوابیدن را با مشکل مواجه می کنند. کابوس دیدن، حرف زدن و یا راه رفتن در خواب از جمله تاثیرات منفی استرس بر پروسه خواب هستند.

 

علت اختلال در خواب

یکی از مهم ترین دلایل اختلال در خواب ،افسردگی و استرس است که اگر این افسردگی و استرس کنترل و درمان نشود، می‌تواند عامل مهمی برای کابوس های شبانه، حرف زدن و راه رفتن در خواب، شب ادراری کودکان ناشی از ترس و … باشد. این مشکل ممکن است هم در بزرگسالان اتفاق بیفتد و هم در کودکان و علائم و عوارض آن گروه های سنی مختلف را درگیر می‌کند. در ادامه دلایل مهم و اصلی اختلال در خواب را اشاره می کنیم:
– آلرژی و مشکلات تنفسی

یکی از دلایل اختلال خواب، آلرژی و مشکلات تنفسی می باشد. انواع مختلف از آلرژی‌ ها، سرماخوردگی و عفونت‌ های دستگاه تنفسی فوقانی می‌توانند نفس کشیدن را در هنگام شب دشوار کنند. بنابراین، ناتوانی در تنفس به هر شکلی که باشد ( از طریق بینی ) هم می‌تواند باعث مشکلات خواب و از دست رفتن کیفیت آن شود.

 

– تکرر ادرار شبانه

یکی دیگر از دلایل اختلال خواب  به خصوص در کودکان، تکرر ادرار می باشد.این مشکل می تواند به به دلایل مختلفی مثل مصرف بیش از حد مایعات، عدم تعادل هورمونی، ترس و استرس و حتی فوبیا از تاریکی و … اتفاق بیفتد.اگر فرد در تکرر ادرار خود با خونریزی روبرو شد حتما باید به پزشک مراجعه کند.

– درد مزمن و التهاب مفاصل

اگر فرد در نقطه ای از بدنش درد و التهاب داشته باشد، مثلا دندان درد ویا آرتروز داشته باشید همین درد باعث می شود که نتواند راحت بخوابد. این یک نشانه جدی است؛ از شایع ترین درد های مزمن شبانه، آرتروز، سندروم خستگی مزمن، فیبرومیالژیا (سندروم درد اسکلتی – عضلانی مزمن)، التهاب روده، سر درد و کمر درد است که می‌تواند باعث اختلال و بی نظمی در خواب شبانه شود.

– استرس و اضطراب

یکی دیگر از دلایل و علتهای اختلال در خواب استرس و اضطراب می باشد. معمولا استرس و اضطراب تاثیر منفی و بدی روی روند خواب می گذارند و خوابیدن را با مشکل مواجه می کنند. کابوس دیدن، حرف زدن و یا راه رفتن در خواب از جمله تاثیرات منفی استرس بر پروسه خواب هستند.

علائم اختلالات خواب

علائم و نشانه های اختلال خواب با توجه به نوع این اختلالات در افراد مختلف متفاوت می باشد. همچنین در شرایطی که اختلالات خواب در اثر یک بیماری یا عامل زمینه‌ای دیگر به وجود آمده باشد، ممکن است علائم آن تغییر کند .اما علائم کلی اختلالات خواب عبارتند از:

– مشکل در به خواب رفتن یا خواب ماندن
– ضعف و خستگی در طول روز
– میل شدید به چرت زدن در طول روز

– بدخلقی، زودرنجی و اضطراب

– حواس‌پرتی و عدم تمرکز
– افسردگی
– کاهش یا افزایش وزن

 

اختلال خواب در کودکان چه علائمی دارد؟

اختلال خواب در کودکان به شکل‌ها و نشانه‌های مختلفی بروز می‌کند و گاهی به ایجاد تنش، کاهش قدرت تطابق، اختلالات شناختی، عدم اعتماد به نفس، فشارهای عصبی، استرس و اضطراب در سنین نوجوانی منجر می‌شود. برخی علائم اختلال خواب در کودکان عبارتند از:

 

علت اختلال خواب در نوجوانان چیست؟

اختلال در نوجوانان ممکن است به سه علت زیر به وجود آید:

 

 

 

 

انواع اختلالات خواب چه هستند؟

اختلال خواب هم مثل هر بیماری دیگری انواع مختلف دارد؛ مثلا ممکن است شما کم خواب یا پر خواب شوید یا با کابوس های شبانه دست و پنجه نرم کنید. در ادامه انواع اختلالات خواب را اشاره میکنیم.

اختلالات تنفسی مربوط به خواب

بوسیله تنفس غیرطبیعی حین خواب مشخص می‌شود که هم در کودکان و در بزرگسالان رخ می‌دهد. 

4 گروه عمده از این اختلال وجود دارد: 

سندرم آپنه خواب مرکزی،  آپنه انسدادی خواب، هایپوونتیلاسیون (کاهش تهویه) مرتبط با خواب و اختلال هایپوکسی (کاهش اکسیژن) مرتبط با خواب. تهویه نامنظم هنگام خواب از ویژگی های مشخصه این اختلال است.

  1. سندرم های آپنه مرکزی

 شامل مواردی هستند که در آن تلاش تنفسی به صورت متناوب یا دوره ای به دلیل اختلال در عملکرد سیستم عصبی مرکزی کاهش یافته یا وجود ندارد. این حوادث اغلب با کاهش اشباع اکسیژن خون همراه است. خروپف و اختلال در خواب معمول و شایع است. به خواب آلودگی بیش از حد در روز یا بی خوابی می تواند منجر شود. برای تشخیص نیاز به پنج یا بیشتر وقایع تنفسی (آپنه ، هایپوپنه (کاهش عمق تنفس) یا تحریک مربوط به تلاش تنفسی) در هر ساعت خواب است. افزایش تلاش تنفسی در حین رویداد تنفسی رخ می دهد. 

  1. سندرم های آپنه انسدادی

 خواب شامل مواردی هستند که در آنها انسداد در مجاری تنفسی وجود دارد که منجر به افزایش تلاش تنفسی و تهویه ناکافی می شود. سندرم مجاری هوایی فوقانی مقاوم به عنوان تظاهرات سندرم آپنه خواب انسدادی شناخته شده است.

  1. اختلالات هیپوونتیلاسیون

هیپوکسمی مربوط به افزایش فشار دی اکسید کربن شریانی (Paco 2) یا کاهش اشباع اکسیژن در هنگام خواب است.  این اختلال به علت اختلال عملکرد ریه یا ساختار دیواره قفسه سینه می باشد. هیپوونتیلاسیون / هیپوکسمی مرتبط با خواب مربوط به آسیب شناسی پارانشیمی ریوی یا عروقی به دلیل اختلالات بیماری بینابینی ریه ُ به دلیل انسداد مجاری تنفسی کمتر ، همچنین به دلیل اختلالات عصبی عضلانی و دیواره قفسه سینه است.

 فشار مثبت مداوم راه هوایی موثرترین گزینه درمانی برای آپنه انسدادی خواب است.  سایر روش ها شامل جراحی یا درمان تحریک راه هوایی فوقانی است. درمان کمکی باید شامل کاهش وزن در بیماران دارای اضافه وزن ، اجتناب از داروهای آرام بخش و الکل قبل از خواب و احتمالاً درمان موقعیتی باشد. انتخاب یکی از این روش های درمانی به شدت بیماری ، اولویت بیمار و تحمل آن بستگی دارد

  1. خواب آلودگی بیش از حد (نارکولپسی)

 خواب آلودگی بیش از حد در طول روز (شامل قسمت هایی از خواب آلودگی غیرقابل کنترل) همراه با ضعف عضلانی ناگهانی از علائم بارز نارکولپسی است. ضعف عضلانی ناگهانی که در نارکولپسی دیده می شود ممکن است در اثر احساسات شدید یا تعجب ایجاد شود. علت اصلی این علائم خواب شبانه آشفته یا ریتم شبانه روزی نامناسب نیست. خواب آلودگی در طول روز به عنوان عدم توانایی در هوشیاری و بیدار ماندن در دوره های اصلی بیداری روز و در نتیجه ایجاد ناخواسته خواب (حمله خواب) شناخته می شود. در    DSM-V ٫ این اصطلاح به عنوان علامتی تعریف می شود که به عنوان یک دوره خواب طولانی شبانه یا مقدار خواب روزانه بیشتر از۹  ساعت باشد . ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی ممکن است با استفاده از داروهای محرک همراه با مداخلات رفتاری ، مانند چرت زدن های منظم با برنامه ریزی ، نارکولپسی را درمان کند.

 

اختلالات خواب و بیداری ریتم شبانه روزی

 بیماران مبتلا به این اختلال با عدم هماهنگی در زمان خواب معمول خود از برنامه های زمانی اجتماعی مشخص می شوند. بنابراین تشخیص این اختلال نسبتاً آسان است زیرا تقارن برنامه های زمانی اجتماعی به راحتی و با استفاده از دفتر خواب قابل تشخیص است. در درمان بالینی بیماران مبتلا به اختلالات خواب و بیداری ریتم شبانه روزی ، ساعت شبانه روزی باید با استفاده از نور روشن و / یا آگونیست های گیرنده ملاتونین تنظیم شود تا به هماهنگی خواب آلودگی شبانه روزی بیمار با برنامه های زمانی اجتماعی کمک کند

 

 اختلال حرکت مربوط به خواب

اختلالات حرکتی مربوط به خواب با حرکات نسبتاً ساده ، و معمولاً کلیشه ای که خواب را مختل می کنند ، مشخص می شود. اختلال حرکتی دوره ای اندام و سندرم پاهای بی قرار در این بخش طبقه بندی می شود. سندرم پاهای بی قرار با توجه حرکت بسیار قوی  پا ، که اغلب با علائم ناراحت کننده یا دردناک همراه است ، مشخص می شود. احساسات در حالت استراحت بدتر است و بیشتر در عصر یا شب رخ می دهد. راه رفتن یا حرکت دادن پاها احساس را تسکین می دهد. اختلال حرکتی دوره ای اندام یک اختلال مستقل از حرکات تکراری و بسیار کلیشه ای اندام است که خواب را مختل می کند. حرکات دوره ای پا اغلب با سندرم پای بی قرار همراه است. گرفتگی عضلات پا مربوط به خواب احساس دردناکی است که با انقباضات عضلانی معمولاً از ساق پا یا ماهیچه های کوچک پا ، همراه است. اپیزودها معمولاً در دوره خواب رخ می دهند و می توانند منجر به اختلال در خواب شوند. تسکین با کشش عضله آسیب دیده به طور مشترک به دست می آید. 

 اقدامات ایمنی محیطی ، مانند برداشتن اشیا، تیز یا شکننده از مجاورت تخت ، باید برای جلوگیری از آسیب دیدگی انجام شود. ثابت شده است که ملاتونین با افزایش تدریجی دوزها تا زمان پاسخ کافی موثر است (هر دو هفته 3 میلی گرم هنگام خواب و حداکثر 12 میلی گرم در شب به آن اضافه کنید). کلونازپام (کلونوپین) ، 0.5 تا 2 میلی گرم هنگام خواب نیز در بیش از 90٪ موارد موثر است.

 

اختلال خواب پریشی یا پاراسومنیا

 پاراسومنیا اتفاقات جسمی یا تجربه ناخواسته ای است که همراه با خواب اتفاق می افتد. در این اختلالات خواب فرایندهای مسئول خواب و بیداری دچار مشکل نیست بلکه پدیده های جسمی نامطلوب هستند که عمدتا در هنگام خواب بوحود می آیند. پاراسومنیا از حرکات ، رفتارها ، احساسات ، ادراکات ، خواب دیدن و عملکرد سیستم عصبی خودمختار مربوط به خواب تشکیل می شود. بسیاری از پاراسمونیا ها تظاهرات فعال شدن سیستم عصبی مرکزی هستند. تغییرات سیستم خودمختار و فعالیت عضلات اسکلتی نیز از ویژگیهای غالب آنان است.  پاراسومنیا اغلب همراه با سایر اختلالات خواب ، مانند سندرم خواب انسدادی است. در دوران کودکی اغلب به صورت عود تکی و اپیزودیک اتفاق می افتد اما شروع یا تداوم آن در بزرگسالی کاملا شناخته شده است. ماهیت خانوادگی پاراسومنیا به خوبی شناخته شده است. 

پارازومنیا به سه دسته تقسیم می شود: مربوط به حرکت چشم غیر سریع NREM  ، حرکت سریع چشمREM و دیگر اختلالات تحریک از گروه NREM شامل تحریک گیج کننده ، راه رفتن در خواب و وحشت در خواب است. اختلال خوردن مربوط به خواب اکنون در گروه NREM نیز گنجانده شده است ، زیرا ویژگی های مشترک بسیاری با این اختلالات دارد. این اختلال ناشی از اختلال در برخواستن سریع و کامل از عمیق ترین مرحله خواب NREM  می باشد.

 

اختلال رفتاری خواب REM  (RBD) ، با دوره های تحریک حرکتی با شدت متفاوت در هنگام خواب REM ، همراه با عدم وجود آتونی عضله فیزیولوژیک خواب REM مشخص می شوند . رفتارهای شدید ، غالباً خشونت آمیز ، واکنش های دفاعی یا حمله ای در خواب ایجاد می کنند. بیماران و همبستران آنها اغلب آسیب می بینند. حملات می تواند باعث کبودی ، پارگی و شکستگی شود ، و خشونت رفتار مربوط به خواب اغلب با شخصیت بیدار مغایرت دارد.

برخلاف اختلالات تحریک ، که در بیشتر موارد در افراد سالم رخ می دهد ، در بسیاری از موارد RBD و کابوس ها از آسیب شناسی عصبی جدی یا آسیب شناسی روانی (اختلال کابوس) ناشی می شود.

 

حملات پاراسومنیا در کودکان و نوجوانان سالم به طور معمول نیاز به هیچ درمانی ندارد. برخی موارد به رویکرد روانشناختی پاسخ می دهند. به والدین باید آموزش داده شود تا از بیدار کردن کودکان پرهیز کنند. در عوض ، آنها باید آنها را به آرامی در رختخواب همراهی کنند. باید از شرایطی که تحریک گننده است خودداری شود. در حالی که فقط در مواردی که اپیزودها برای بیمار یا دیگران خطرناک باشد ، دارو درمانی در نظر گرفته می شود. در موارد سرگردانی شبانه یا پاراسومنیای خشونت آمیز ، والدین باید محیط را تا آنجا که ممکن است ایمن کنند (ایمن سازی پنجره ها ، از بین بردن موانع ، نصب هشدارها) تا از آسیب های جدی جلوگیری کنند. اگر اعواقب ثانویه نامطلوبی مانند خواب آلودگی بیش از حد در روز یا ایجاد ناراحتی برای بیمار یا خانواده ایجاد کنند ، باید درمان را در نظر بگیرند. بیشترین درمان های تجویز شده در بزرگسالان مبتلا به اختلالات برانگیختگی کلونازپام (5/2 میلی گرم هنگام خواب) و ایمی پرامین است. اثربخشی کلونازپام برای سرکوب این اختلالات به مهار تحریک یا فعالیت حرکتی مربوط می شود . درمان RBD شامل جلوگیری از موقعیت های بالقوه خطرناک است که می تواند بیمار را در معرض آسیب قرار دهد. اولین درمان دارویی خط کلونازپام در دوزهای پایین هنگام خواب است. این در بیشتر بیماران موثر است ، اما رفتار حرکتی اغلب پس از توقفُ عود می کند. ملاتونین (3-12 میلی گرم هنگام خواب ) و پرامیپکسول (0.18-0.72 میلی گرم) یا لوودوپا نیز موثر هستند.

 

بی خوابی

بی‌خوابی که به مشکل در به خواب رفتن یا پریدن از خواب اشاره دارد، یکی از شایع‌ترین اختلالات خواب است.بی‌خوابی به ناتوانی در به خواب رفتن یا خواب ماندن گفته می‌شود. این عارضه می‌تواند بعد از سفرهای هوایی و یا در اثر استرس، اضطراب، اختلالات هورمونی و بیماری‌های گوارشی به وجود بیاید. همچنین بی‌خوابی می‌تواند یکی از علائم مربوط به بیماری دیگری باشد. به طور کلی بی‌خوابی می‌تواند مشکلات بسیار زیادی را برای سلامتی و کیفیت زندگی فرد ایجاد کند .بی خوابی می تواند مشکلاتی مانند افسردگی،عدم تمرکز، بدخلقی،ضعف عملکرد در محیط کار یا تحصیل را برای فرد به وجود آورد.

این مشکل در بین جوانان و زنان بیشتر اتفاق می افتد و به سه نوع تقسیم می شود :

بی‌خوابی مزمن، هنگامی است که به طور مداوم و حداقل به مدت یک ماه اتفاق می‌افتد.

بی‌خوابی حدواسط، هنگامی است که به صورت دوره‌ای و گاه و بیگاه اتفاق می‌افتد.

بی خوابی موقتی که هر بار فقط چند شب ادامه پیدا می‌کند.

کم خوابی می تواند کوتاه مدت باشد که به کم خوابی حاد یا تعدیل کننده معروف است و می تواند از یک شب تا چند هفته ادامه داشته باشد. کم خوابی حتی می تواند طولانی مدت ادامه پیدا کند که به آن کم خوابی مزمن گفته می شود. فرد در کم خوابی مزمن حداقل سه شب در هفته به مدت یک ماه یا طولانی تر بروز پیدا می کند.

یکی دیگر از روش های درمان اختلال خواب ، تغییرات در سبک زندگی می باشد. ایجاد تغییراتی در سبک زندگی می‌تواند کیفیت خواب شما را تا حد زیادی بهبود ببخشد؛ به‌خصوص هنگامی‌که به همراه درمان‌های پزشکی انجام شود.

 

ویتامین ها و مواد معدنی چه نقشی در بیخوابی دارند؟

تعدادی از مواد مغذی تقویت‌کننده خواب، باعث افزایش خواب و آرامش می‌شوند. که در ادامه به این مواد مغذی می پردازیم :

 

منیزیم

منیزیم شل کننده عضلات است و باعث خواب عمیق‌تر می‌شود. بی نظمی ریتم‌های شبانه روزی خواب و سبک زندگی پر استرس و ناسالم نیز دفع منیزیم را افزایش می‌دهد و منجر به کمبود منیزیم می‌شود. 

مصرف مکمل منیزیم باعث بهبود کارایی خواب، بهبود زمان خواب و کاهش تأخیر شروع خواب، بیدار شدن در اوایل صبح و تعدیل سطح هورمون‌هایی مانند غلظت رنین، ملاتونین و کورتیزول سرم در بزرگسالان مسن تر می‌شود. 

مصرف منیزیم (انواع مکمل های منیزیم) در رژیم غذایی ممکن است مزایای طولانی مدت در کاهش احتمال خوابیدن در روز در زنان داشته باشد که این خود سبب بهبود خواب شبانه می‌شود.

نتایج یک مطالعه نشان می‌دهد که مکمل یاری با کمپلکس منیزیم-ملاتونین-ویتامین B به مدت 3 ماه تأثیر مثبت قابل توجهی در اختلالات خواب دارد و برای درمان بیماران مبتلا به بیخوابی بسیار موثر است. صرف نظر از علت بیخوابی، مکمل کمپلکس منیزیم-ملاتونین-ویتامین B علائم بیخوابی و همچنین پیامدهای آن را کاهش می‌دهد، بنابراین کیفیت زندگی بیماران را بهبود می‌بخشد و از پیامدهای بالینی، اجتماعی، اقتصادی یا عاطفی بالقوه ناخواسته جلوگیری میکند.  

همچنین مطالعات دیگر به نقش مثبت مصرف ویتامین دی بر کیفیت خواب اشاره کرده‌اند.

 

چگونگی تشخیص اختلال خواب

برای تشخیص اختلال خواب ، بهتر است به پزشک مراجعه شود و با معاینه فیزیکی اطلاعاتی در مورد علائم و سابقه‌ی پزشکی جمع‌آوری کند.همچنین می تواند آزمایش های مختلفی را تجویز کند. از جمله این آزمایش ها می توان به موارد زیر اشاره کرد :

پلی‌سومنوگرافی (تست خواب): اولین آزمایش اختلالات خواب ، پلی سومنو گرافی و یا تست خواب می باشد.مطالعه‌‌ای مربوط به خواب است که سطوح اکسیژن، حرکات بدن و امواج مغزی را ارزیابی می‌کند تا مشخص کند که آنها چگونه باعث اختلال در خواب می‌شوند.

الکتروانسفالوگرام:یکی دیگر از آزمایشات  برای تشخیص اختلال خواب ، الکتروانسفالوگرام می باشد. آزمایشی که فعالیت الکتریکی را در مغز بررسی می‌کند و هرگونه مشکلات احتمالی مربوط به این فعالیت را شناسایی می‌کند.

آزمایش خون ژنتیک: نوع دیگر آزمایش اختلال خواب  ، آزمایش خون ژنتیک می باشد.یک آزمایش خون که معمولا برای تشخیص نارکولپسی و سایر مشکلات سلامتی زمینه‌ای به‌کار می‌رود که ممکن است موجب بروز مشکلات خواب شوند.

این آزمایش‌ها می‌توانند در تعیین دوره‌ی درمان مناسب برای اختلالات خواب، بسیار ضروری باشند.

بهترین متخصص خواب و درمان بیخوابی

بهترین متخصص خواب لزوما پزشکی نیست که به وسیله دارو، درمان اختلالات خواب را انجام می دهد. با توجه به نوع اختلال خواب یا همان بی خوابی شما ممکن است متخصص اختلالات خواب راه حل های بدون دارو را برای شما پیشنهاد دهد و بهترین متخصص خواب پزشکی است که ضمن بررسی همه جانبه اختلال خواب و انجام تست اختلال خواب که به تست خواب معروف است و سنجش اینکه دلیل بی خوابی شما چیست، سعی می کند تا در حد ممکن بدون دارو به درمان اختلالات خواب شما بپردازد. اما گاهی به دلیل اینکه این اختلال ریشه در اعصاب و روان فرد دارد پزشک مجبور به تجویز دارو می شود و دارودرمانی در این موارد به عنوان یک روش موثر می تواند عمل کند و مشکلات فرد را به طرز قابل توجهی کاهش دهد.

اگر احساس می کنید که دچار اختلال خواب یا بی خوابی هستید و به دنبال بهترین متخصص خواب هستید، پیش از هر چیز به شما توصیه می کنیم که به هیچ عنوان نگران نباشید چرا که اکثر اختلالات خواب به سادگی و با سرعت قابل درمان هستند. البته مواردی هم وجود دارد که درمان آن ها ممکن است نسبت به باقی موارد کمی زمان بر باشند اما به هر حال خوشبختانه با توجه به گسترش و پیشرفت علم پزشکی اکثر اختلالات خواب و بی خوابی های شبانه قابلیت درمان بالایی دارند.

 

روند کاری درمان در کلینیک اختلالات خواب چگونه است؟

وقتی شما به یک کلینیک اختلالات خواب مراجعه می کنید، متخصص اختلالات خواب شرح حال شما را جویا می شود. از شما در مورد مشکل داشتن یا نداشتن در شروع خواب سوالاتی می پرسد و همچنین در ادامه سوالاتی درباره کیفیت خواب و مشکلات هنگام خواب از شما می پرسد. با پرسیدن این سوالات از شما فلوشیپ خواب متوجه یک سری از علائم می شود که می تواند در ابتدا تشخیص دهد که اصلا شما دارای اختلالات خواب یا بی خوابی هستید یا اینکه این مشکلات بعد از مدتی به مرور حل می شوند.

بعد از اینکه متخصص اختلالات خواب که در کلینیک اختلالات خواب حضور دارد، تشخیص داد که شما دارای اختلال هستید. برای اطمینان و قطعی شدن تشخیص و این که مشخص شود دقیقا نوع اختلال شما به چه صورت است تا درمان اختلالات خواب برای آن صورت بگیرد، شما را برای تست خواب در کلینیک اختلالات خواب ارجاع می دهد.

عده ای تصورشان این است که تست خواب به این صورت است که پزشک خوابشان را چک می کند، اما در واقعیت اینطور نیست و تست خواب به وسیله دستگاه های سنجش انجام می شود. پلی سومنوگرافی یا همان تست خواب اطلاعاتی را نظیر سطح اکسیژن در هنگام خواب و ساعت های مختلف در شب، حرکات بدن و امواج مغزی در هنگام خواب را بررسی می کند و در اختیار فلوشیپ خواب قرار می دهد.

پزشک با بررسی این اطلاعات متوجه خواهد شد که به چه دلیل اختلالات خواب برای بیمار به وجود می آیند و چه دلیلی باعث به وجود آمدن اختلال هنگام خواب می شود و می تواند روند درمان اختلالات خواب را آغاز کند.

البته تست و آزمایش های مربوط به خواب فقط شامل این مورد نمی شود، اما این تست رایج ترین حالتی است که پزشک می تواند اکثر اختلالات در خواب را به راحتی تشخیص دهد.

 

چگونه درمان اختلالات خواب انجام می شود؟

اما سوالی که مطرح می شود این است که درمان بی خوابی دقیقا به چه صورت در کلینیک اختلالات خواب انجام می شود؟ در پاسخ باید بگوییم که درمان بی خوابی به دو شکل انجام می شود که عبارتند از:

 

درمان دارویی و پزشکی تحت نظر فلوشیپ خواب

در روشی که تحت عنوان درمان پزشکی و دارویی برای اختلالات خواب مطرح می شود، پزشک به تجویز داروی خواب آور، مکمل های حاوی ملاتونین و یا داروهای ضد آلرژی و مخصوص سرماخوردگی روی می آورد. همچنین ممکن است اختلالات خواب برای یک فرد به دلیل کمبود اکسیژن و عدم تنفس در بعضی مواقع شب باشد و به همین علت وی از خواب بیدار می شود.

 برای این افراد پزشک دو راه حل در اختیار دارد که متناسب با شرایط بیمار می تواند از آن ها بنا به صلاحدید خود استفاده نماید. این دو راه حل عبارتند از:

که معمولا اگر مشکل بیمار با راه حل اول حل نشود پزشک ناچار است از راه دوم یعنی جراحی استفاده کند. البته در بسیاری از موارد هم دیده شده است که پزشک مستقیما جراحی را پیشنهاد می کند چون به عقیده او راه اول برای آن فرد خاص موثر نمی باشد. بنابراین همه چیز به نظر پزشک بستگی دارد و این موضوع را نمی توان سلیقه ای دانست.

در این بین افرادی هستند که به واسطه دندان قروچه مدام از خواب می پرند و خوابشان به این دلیل دچار آشفتگی و بی نظمی شده و در نتیجه اختلالات خواب به سراغشان می آید پزشک در این مواقع به جای دارو درمانی یک محافظ دندانی برای بیمار تجویز می کند و مشکل بیمار در 90 درصد مواقع با همین محافظ دندانی برطرف می گردد.

خوابیدن با محافظ دندانی ممکن است در شب های اول کمی سخت به نظر بیاید اما ارزشش را دارد که یک خواب راحت بدون بیدار شدن از خواب در طول شب را داشته باشید.

در هر صورت پزشک در کنار روش درمانی پزشکی و دارویی از مشاوره برای تغییرات سبک زندگی بیمار نیز استفاده می کند و به وی توصیه هایی را ارائه می کند که با انجام آن ها در کنار روش های درمانی که دکتر برایش تجویز کرده است درمان اختلالات خواب با سرعت بیشتری انجام می شود. در ادامه به بررسی این مورد خواهیم پرداخت.

 

تغییرات سبک زندگی

همان طور که گفته شد یکی دیگر از روش های درمان اختلال خواب ، تغییرات در سبک زندگی می باشد. ایجاد تغییراتی در سبک زندگی می‌تواند کیفیت خواب شما را تا حد زیادی بهبود ببخشد؛ به‌خصوص هنگامی‌که به همراه درمان‌های پزشکی انجام شود.  برخی از تغییراتی که باید درنظرگرفته شود موارد زیر می باشد :

سبزیجات و ماهی بیشتر در رژیم غذایی‌ خود قرار دهید  و مصرف قند و شکر را کاهش دهید برنامه‌ی خواب منظم داشته باشید و نسبت به انجام آن پایبند باشید.

به وسیله ورزش کردن، اضطراب و استرس خود را کم کنید.

قبل از خواب مایعات و آب کمتری بخورید تا به خاطر ادرار مجبور نباشید که از خواب بیدار شوید.

مصرف کافئین را مخصوصا در در اواخر بعدازظهر یا شب کم کنید.

همچنین مصرف تنباکو و الکل را کاهش دهید وعده‌های کم کربوهیدرات کوچک‌تر قبل از خواب بخورید.

خوابیدن و بیدار شدن در یک ساعت مشخص در هر روز نیز می‌تواند کیفیت خواب شما را به‌طور قابل‌توجهی افزایش دهد. درحالی‌که ممکن است در آخر هفته‌ها وسوسه شوید تا دیرتر از خواب بیدار شوید، اما این کار می‌تواند بیدار شدن و به‌خواب رفتن را در طول هفته‌ی کاری برای شما دشوارتر سازد.

 

تست خواب یا “پلی سومنوگرافی”

این تست متداول ترین تستی است که در کلینیک های اختلالات خواب انجام می شود. این تست روشی استاندارد برای تشخیص بعضی از انواع اختلالات محسوب می شود.

با انجام تست خواب مراحل مختلف خواب(خواب سبک، خواب عمیق ، خواب رویا یا REM و اتفاقات غیرطبیعی هنگام خواب ( قطع نفس هنگام خواب، حرکات غیر طبیعی، دندان قروچه، بیداریهای مکرر، …) سنجیده می شوند.
در این روش با ثبت و بررسی امواج مغزی ، نوار قلبی، حرکات چشم ، جریان هوای تنفسی و تلاش تنفسی، میزان اکسیژن خون، صدای خروپف و حرکات و تون عضلات می توانیم بسیاری از اختلالات و بیماری های خواب را تشخیص دهیم و امکان درمان مناسب آنها فراهم میشود.

 

اگر نوع اختلال شما به گونه ای باشد که نیاز اساسی به دارو درمانی برای آن وجود نداشته باشد، پزشک تا حد ممکن سعی می کند که از تجویز دارو برایتان استفاده نکند و با ارائه مشاوره به شما و توصیه هایی که ارائه می دهد سعی می کند مشکلات شما را تا حد زیادی کاهش دهد به گونه ای که قابل تحمل شوند و به مرور، درمان به صورت طبیعی با تغییر سبک زندگی صورت بگیرد.

 

داروهایی برای کمک به خوابیدن

اگر در به خواب رفتن یا به خواب ماندن مشکل دارید و بهبود عادات خواب و سایر روش‌های درمانی کمکی نکرده است، ممکن است  روانپزشک در مورد داروهایی که به شما کمک می‌کنند به خواب بروید صحبت کند. بسیاری از این داروها عوارض جانبی دارند و نباید طولانی مدت مصرف شوند. در زیر برخی از داروهایی که برای درمان اختلال خواب معمولا تجویز می‌شوند، آورده شده است.

 

Benzodiazepine receptor agonists

آگونیست های گیرنده بنزودیازپین داروهایی مانند زولپیدم، زالپلون و اسزوپیکلون هستند. عوارض جانبی ممکن است شامل اضطراب باشد. عوارض جانبی نادر ممکن است شامل داشتن یک واکنش آلرژیک شدید یا انجام فعالیت هایی در هنگام خواب مانند راه رفتن، غذا خوردن یا رانندگی باشد.

 

Melatonin receptor agonists

آگونیست های گیرنده ملاتونین داروهایی مانند راملتئون هستند. عوارض جانبی می تواند شامل سرگیجه و خستگی باشد. برخی از افراد عوارض جانبی نادر انجام فعالیت هایی را در هنگام خواب تجربه می کنند، مانند راه رفتن، غذا خوردن یا رانندگی. یا ممکن است یک واکنش آلرژیک شدید داشته باشند.

 

Orexin receptor antagonists

آنتاگونیست های گیرنده اورکسین مانند سوورکسانت برای افرادی که مبتلا به کولپسی هستند توصیه نمی شود. عوارض جانبی نادر ممکن است شامل انجام فعالیت هایی در هنگام خواب مانند راه رفتن، غذا خوردن یا رانندگی باشد. یا عدم توانایی حرکت یا صحبت کردن برای چند دقیقه در هنگام خواب یا بیدار شدن.

 

Benzodiazepines

در صورتی که سایر درمان ها و داروها موثر واقع نشده باشند، ممکن است بنزودیازپین ها برای درمان اختلال خواب تجویز شوند. در مورد عوارض جانبی این داروها، که می تواند شامل سرگیجه، گیجی و ضعف عضلانی باشد، با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود صحبت کنید. بنزودیازپین ها همچنین می توانند به طور خطرناکی با سایر داروها تداخل داشته باشند. آنها می توانند عادت ساز باشند و باید فقط برای چند هفته مصرف شوند.

 

نور درمانی

این درمان می تواند اختلالات خواب شبانه روزی را برطرف کند. آنهایی که بر اساس پاسخ های فیزیکی، ذهنی و رفتاری شما به چرخه 24 ساعته نور و تاریکی است. درمان اختلال خواب به این روش، معمولاً شامل نشستن در نزدیکی یک لایت باکس مخصوص هر روز برای مدت زمانی است که درمانگر شما توصیه می کند. می توانید در طول جلسه خود بخوانید، از رایانه استفاده کنید، مکالمه کنید یا فعالیت های دیگری انجام دهید.

 

درمان اختلال خواب با طب سنتی

علاوه بر روش‌های گفته شده در بالا، برای درمان اختلالات خواب از روش سنتی نیز استفاده می‌شود. در ادامه روش‌هایی را معرفی می‌کنیم که شواهد زیادی در رابطه با تاثیر این درمان‌های مکمل و گیاهی بر اختلالات خواب وجود دارد. این روش‌ها عبارتند از :

 

میان تغذیه و خواب چه ارتباطی وجود دارد؟

خواب کافی خطر ابتلا به برخی بیماری‌های مزمن را کاهش می‌دهد، مغز شما را سالم نگه می‌دارد و سیستم ایمنی بدن را تقویت می‌کند. راه‌های زیادی برای تقویت خواب کافی وجود دارد که یکی از عوامل تاثیر گذار، داشتن رژیم غذایی مناسب است. در ادامه غذاها و نوشیدنی‌هایی را به شما معرفی می‌کنیم که در جلوگیری از اختلال خواب بسیار موثر هستند:

۱. بادام

طبق تحقیقات انجام شده، بادام به افزایش کیفیت خواب کمک کند. به این دلیل که بادام به همراه چندین نوع آجیل دیگر منبع هورمون ملاتونین هستند. ملاتونین ساعت داخلی بدن را تنظیم کرده و به آن علامت می‌دهد تا خود را برای خواب آماده کند.

۲. بوقلمون

پروتئین موجود در بوقلمون به توانایی در تقویت خستگی کمک می‌کند. شواهدی وجود دارد که مصرف مقادیر متوسط ​​پروتئین قبل از خواب با کیفیت خواب بهتری همراه بوده و به بیدار شدن کمتری در طول شب منجر می‌شود.

۳. چای بابونه

چای بابونه فواید زیادی دارد و طبق مطالعات انجام شده، زنانی که به مدت ۲ هفته چای بابونه نوشیده‌اند، کیفیت خواب آن‌ها در مقایسه با سایر افراد، بهبود یافته است. کسانی که چای بابونه می‌نوشیدند، علائم افسردگی کمتری داشتند.

۴. کیوی

اثرات تقویت‌‌کننده کیوی بر خواب، گاهی اوقات به سروتونین نسبت داده می‌شود. سروتونین یک ماده شیمیایی مغزی است که به تنظیم چرخه خواب شما کمک می‌کند. همچنین گفته شده است که آنتی‌اکسیدان‌های ضد التهابی موجود در کیوی، مانند ویتامین C و کاروتنوئیدها، ممکن است باعث اثرات تقویتی بر خواب شوند.

۵. تارت گیلاس

طبق آزمایشاتی که انجام شد، تارت گیلاس در بهبود خواب افراد نقش داشته و در جلوگیری از بی‌خوابی موثر است.

۶. ماهی چرب

در گروهی از ماهی‌ها میزان ویتامین D بالاتر است که با بهبود قابل توجهی در کیفیت خواب مرتبط است. خوردن چند اونس ماهی چرب قبل از خواب ممکن است به شما کمک کند سریع‌تر و عمیق‌تر بخوابید.

۷. چای گل گاوزبان

چای گل گاوزبان یکی دیگر از چای‌های گیاهی است که به طور سنتی برای درمان تعدادی از بیماری‌های بهداشتی استفاده می‌شود. خواص آرامش‌ بخش چای گل گاوزبان ممکن است باعث خواب‌ آلودگی شود، بنابراین ممکن است نوشیدن آن قبل از خواب مفید باشد.

۸. برنج سفید

گفته شده است که خوردن غذاهایی با GI بالا، مانند برنج سفید، حداقل ۱ ساعت قبل از خواب می‌تواند به بهبود کیفیت خواب کمک کند. با وجود نقش بالقوه‌ای که خوردن برنج سفید در تقویت خواب دارد، بهتر است به دلیل مقادیر کم فیبر و مواد مغذی در حد متوسط ​​مصرف شود.

۹. فرآورده‌های لبنی

محصولات لبنی مانند یک لیوان شیر، پنیر کوکتی و ماست ساده، منابع شناخته‌ شده تریپتوفان هستند. طبق مطالعات انجام شده، شیر اختلال خواب در سالمندان را بهبود می‌بخشد، به ویژه هنگامی که با ورزش سبک همراه باشد.

۱۰. موز

پوست موز حاوی تریپتوفان است و خود میوه منبع کمی منیزیم است. هر دوی این ویژگی‌ها ممکن است به شما کمک کند تا یک خواب راحت داشته باشید.

۱۱. بلغور جو دوسر

مانند برنج، بلغور جو دوسر سرشار از کربوهیدرات با مقداری فیبر بیشتر است و گزارش شده است که هنگام مصرف قبل از خواب خواب آلودگی ایجاد می‌کند. علاوه‌براین، جو دوسر منبع شناخته شده ملاتونین است.

 

پیامدها و عوارض بی خوابی چیست ؟

بطورکلی از عوارض بیخوابی می توان به مواردی چون ، افزایش خطر ابتلا به مشکلاتی نظیر؛ سکته، حملات آسم، تشنج، تضعیف سیستم ایمنی، حساسیت به درد، التهاب، چاقی، دیابت شیرین، فشار خون بالا، بیماری قلبی ، ایجاد افسردگی ، کاهش امید به زندگی و همینطور تاثیراتی روی پوست شما می توان اشاره کرد

 

چه میزان خواب کافی بر حسب سن برای ما نیاز است؟

چندین مطالعه نشان می‌دهد که کمبود خواب منجر به تغییر در عملکرد سیستم ایمنی بدن با افزایش خطر ابتلا به عفونت ریه (پنومونی) می‌شود علاوه بر این، کمبود خواب مزمن با افزایش خطر دیابت، بیماریهای قلبی عروقی، سرطان و مرگ و میر همراه است. اما میزان خواب کافی برای ما چقدر است ؟!

اگر چه توافق جهانی در مورد اینکه چه مدت خواب کافی است وجود ندارد اما موسسه ملی سلامت پیشنهاد می‌کند که بزرگسالان ۷ الی ۸ ساعات خواب در هر شب داشته باشند. مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری (CDC) میزان خواب کافی بر حسب سن را بیان کرده است که طبق جدول زیر می‌باشد:

گروههای سنی ساعات خواب توصیه شده در روز
نوزاد 0-3  ماه 14- 17 ساعت
شیرخوار 4-12 ماه 12- 16 ساعت در ۲۴ ساعت (از جمله چرت زدن)
کودک نوپا 1-2 سال 11-14 ساعت در ۲۴ ساعت(از جمله چرت زدن)
قبل از مدرسه 3-5 سال 10-13 ساعت در ۲۴ ساعت(از جمله چرت زدن)
سنین مدرسه 6-12 سال 9-12 ساعت در ۲۴ ساعت
نوجوان 13- 18 سال 8-10 ساعت در ۲۴ ساعت
بزرگسال 18-60 سال 7 ساعت یا بیشتر هر شب
61-64 سال 7-9 ساعت
65  و بالاتر 7-8 ساعت

اگرچه میزان خواب هر روز مهم است، اما جنبه های دیگر خواب نیز به سلامتی و نشاط شما کمک می‌کند کیفیت خوب خواب نیز ضروری است. 

 علائم کیفیت پایین خواب عبارتند از: احساس نداشتن آرامش حتی بعد از خواب کافی، بیدار شدن مکرر در طول شب و تجربه علائم اختلالات خواب (مانند خروپف یا نفس نفس زدن).

 بهبود کیفیت خواب ممکن است توسط عادت های بهتر خواب یا تشخیص و درمان هر نوع اختلال خواب کمک کننده باشد

 

سوالات متداول اختلالات خواب

چرا برخی از زنان قبل از پریودی دچار اختلال خواب می‌شوند؟

حدود ۹۰ درصد زنان قبل از شروع چرخه قاعدگی، دچار سندروم پیش از قاعدگی می‌شوند. تغییراتی که در هورمون‌های استروژن و پروژسترون به وجود می‌آید، اختلالاتی را در خواب ایجاد می‌کند.

برای بهبود این مشکلات خواب افراد می‌توانند با ورزش منظم، تغذیه سالم، تکنیک‌های آرامش بخش مانند یوگا و نوشیدن آب کافی این بی‌خوابی را کاهش دهند. هر زنی که به بی‌خوابی مزمن و شدید مبتلا شود، باید به یک متخصص اختلالات خواب مراجعه کند.

 

بی‌خوابی بعد از ترک اعتیاد چند روز طول می‌کشد؟

یکی از مشکلاتی که افراد بعد از ترک اعتیاد با آن مواجه می‌شوند، بی‌خوابی بعد از ترک اعتیاد است. مشکلات مربوط به اختلال خواب در دوران ترک اعتیاد وجود دارد اما پس از ترک اعتیاد هم ممکن است از چند ماه تا چند سال ادامه داشته باشد.

مشکلات خواب پس از اعتیاد ممکن است به حالات مختلف مانند کم‌خوابی، کاهش کیفیت خواب یا خواب بریده‌بریده نمایان شود. اما مشکل اختلال خواب در هر حالتی که باشد برای فرد بسیار آزاردهنده خواهد بود.

 

آیا اختلال خواب با بیش فعالی کودکان مرتبط است؟

مطالعات انجام شده نشان می‌دهد رابطه پیچیده‌ای میان کودکان بیش فعال با اختلالات خواب وجود دارد. در گروهی از کودکان اختلالات خواب زمینه ساز ایجاد مشکلات مختلف در این کودکان شده و در گروهی دیگر، اختلال در خواب میزان بیش فعالی کودک را افزایش می‌دهد.

 

چرا بعد از بیهوشی و عمل جراحی دچار اختلال خواب می‌شویم؟

گاهی بعد از عمل جراحی بیمار به وضعیتی مانند بی‌خوابی یا خواب آلودگی و خستگی مبتلا می‌شود. علاوه بر این ممکن است در اثر داشتن احساس درد، مصرف داروهای خاص، استرس پس از عمل، گرسنگی طولانی مدت و غیره دچار اختلال خواب شود.

 

چرا در بارداری دچار اختلال خواب می‌شویم؟

عوامل زیادی باعث ایجاد اختلال خواب در بارداری می‌شود. این اختلال در اصل به علت افزایش هورمون پروژسترون به وجود می‌آید.

 

 

اختلالات خواب در زنان و مردان چه تفاوتی با هم دارند؟

طبق گزارشات، ۶۳ درصد زنان و ۵۴ درصد مردان به اختلالات ‌بی‌خوابی مبتلا می‌شوند. پزشکان اختلال بی‌خوابی در زنان را یک دلیل بیولوژیکی داخلی و هورمونی می‌دانند.

 

اختلال خواب در کودکان اوتیسم به چه صورت است؟

معمولا اختلالات خواب در کودکان اوتیسمی شدیدتر از سایر کودکان بوده و در ایجاد ارتباط و دوستی آن‌ها با دیگران تاثیر منفی می‌گذارد.

مطالعات نشان می‌دهد که کم‌خوابی یا اختلال خواب در کودکان مبتلا به طیف اوتیسم رایج است و با مشکلات اجتماعی، ارتباطی و رفتارهای تکراری آن‌ها در ارتباط است.

 

چرا افراد پس از ترک سیگار دچار اختلال خواب می‌شوند؟

معمولا افرادی که به ترک سیگار اقدام می‌کنند، ۵ برابر دیگران دچار اختلالات خواب می‌شوند. بی‌خوابی به تنهایی می‌تواند سیستم بدن را تغییر دهد و مشکلات زیادی را برای فرد به وجود آورد.

 

چرا افراد بعد از سکته مغزی دچار اختلال خواب می‌شوند؟

طبق تحقیقات انجام شده، کسانی که دچار سکته مغزی می‌شوند، معمولا الگوی خواب آن‌ها به هم ریخته و به بی‌خوابی دچار می‌شوند. این افراد توانایی خود را برای خوابیدن از دست داده و به زمان بیشتری نیاز دارند تا بتوانند برای خواب آماده شوند. با وجود تلاش فراوان برای داشتن خواب عمیق، به خواب سبک بسنده می‌کنند.

 

اختلال خواب و فشار خون چه رابطه‌ای دارند

طبق نتایجی که از یک پژوهش به دست آمده، سبک زندگی به شدت روی کیفیت خواب و فشار خون بالا تاثیر می‌گذارد و افراد مبتلا به فشار خون بالا احتمالا اختلالات خواب را تجربه می‌کنند. علاوه بر این هر چه میزان بیداری بیشتر باشد، خطر فشار خون بالا، افزایش پیدا می‌کند.

 

آیا اختلال خواب سبک درمان می‌شود؟

برخی از افراد با کوچک‌ترین محرک از خواب بیدار می‌شوند. این افراد آستانه برانگیختگی بسیار پایینی دارند و دچار بی‌خوابی می‌شوند. اما با روش‌هایی مانند رعایت بهداشت خواب، کاهش میزان مصرف الکل، داشتن رژیم غذایی سالم تا حدودی قابل درمان است.

 

اختلال خواب طولانی نشانه چیست؟

گاهی اوقات خواب طولانی از عوارض بیماری‌های خاصی همچون افسردگی، درد و التهاب مزمن، مشکلات تنفسی، سندروم پای بی‌قرار و غیره است و در صورت تکرار آن حتما باید به پزشک مراجعه شود.

آیا ضعف از علائم اختلال خواب است؟

هنگامی که فرد دچار بی‌خوابی می‌شود، معمولا در طول روز احساس خستگی و ضعف می‌کند و میل شدیدی به استراحت پیدا می‌کند.

 

خلاصه کلام

اختلالات خواب مشکلات یا شرایط مرتبط با خواب هستند که الگوهای خواب طبیعی شما را مختل می کنند. اگر این مسائل کنترل نشود، می تواند مانع از خواب باکیفیت کافی شود. همانطور که علائم بین اختلالات خاص خواب متفاوت است، درمان ها نیز متفاوت هستند.

درمان اختلال خواب به نوع اختلالی که بیمار دارد بستگی دارد. درمان شناختی رفتاری و دارو درمانی از درمان های رایج اختلالت خواب هستند. که در درجه اول افراد تحت درمان CBT-I قرار می گیرند.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *